Sizin de kronik yorgunluk, halsizlik, saç dökülmesi, sabahları uyanamama, sürekli üşüme, çarpıntı, kilo verememe, odaklanma sorunları vb. yaşadığınızda aklınıza ilk gelen şey “herhalde demirim düştü” mü? (1)

Doktora gidiyorsunuz, tahlil yapılıyor ve size “et ye, kuru üzüm tüket, her sabah pekmez iç” denilip elinize standart bir demir hapı reçetesi tutuşturuluyor. Başlangıçta düzenli kullanmanıza rağmen bir noktada kopuyorsunuz; aylar geçiyor, o demir depoları bir türlü dolmuyor. Üstelik demirin neden olabileceği mide bulantısı ve kabızlık da cabası (2).

Bize yıllarca demir içeren gıdaları bol miktarda tüketerek bu sorunu çözebileceğimiz söylendi. Ancak tahlil sonuçları geldiğinde o ferritin (depo demir) değerinin yerinden bile oynamadığını gördünüz ve “Acaba yeterince yemedim mi, diyetime uymadım mı?” diyerek kendinizi suçladınız ya da “benim hep düşük gelir” diyerek süreci boşladınız. Ancak aylar süren çabalara rağmen o tahlil sonuçlarının düzelmemesinin öğrenmeniz gereken çeşitli nedenleri var. Sorunu çözmek için biyolojinin temel kurallarını, bağırsak florasını ve hormonları hiçe sayan o ezberci, eski tip beslenme tavsiyelerinden kurtulup işin mutfağını öğrenmeniz gerekli. Gelin, arka planda işleyen bilime ve bu verileri kullanarak bedeninizi nasıl bir “demir mıknatısına” dönüştürebileceğinize birlikte bakalım (3).

Cüzdandaki Nakit vs. Bodrumdaki Kasa: Serum Demir ve Ferritin

Tahlil sonuçlarınıza baktığınızda demirin genellikle iki farklı değer üzerinden değerlendirildiğini görürsünüz: Serum Demir ve Ferritin. Bu ikisinin farkını anlamak, sürecin ilk adımıdır.

Vücudumuzu devasa bir fabrika, demiri ise bu fabrikanın işlemesi için gereken hammadde olarak düşünün. Serum demir, o an kanınızda dolaşan, yani fabrikanın günlük işlemler için “cebinde taşıdığı nakit para” gibidir. Dün gece yediğiniz etli bir yemek bile bu değeri sabah yüksek gösterebilir. Ancak Ferritin, sizin o bodrum katındaki asıl “banka kasanızdır” (depo demir) (4).

(Burada ufak bir parantez açalım: Tahlillerde sıklıkla sadece kanda dolaşan serbest demire veya kan sayımında hemoglobine bakılarak “kansızlık yok” denilebilir. Oysa gerçek bir hücresel açlık yaşayıp yaşamadığınızı, ya da en azından yaşamak üzere olup olmadığınızı gösteren asıl şey ferritindir. Cüzdanınızda o an 100 lira olması, banka hesabınızın eksi bakiyede olduğu gerçeğini değiştirmez!) (5)

Peki, bu banka kasası neden sürekli boşalır? Aslında sistemdeki bu düşüşün temel nedeni çok basit bir matematiksel dengesizliktir: Vücudunuza giren demir miktarının (ve buna bağlı olarak üretilen hemoglobinin), çeşitli yollarla harcanan veya kaybedilen demir miktarından daha az olmasıdır. Bu negatif bakiye tablosunu yaratan potansiyel nedenleri üç ana grupta toplarız (6):

1. Beslenme yoluyla yetersiz demir alımı veya alınan demirin emilimini bozan sindirim sistemi problemleri (çölyak hastalığı, mide-bağırsak operasyonları, kronik inflamasyon veya mide asidini düşüren ilaçların kullanımı) (7).
2. Kadınlarda yoğun geçen menstrüel (adet) kanamalar, gizli mide-bağırsak kanamaları (ülser, polip vb.) veya uzun mesafe koşucularında olduğu gibi ayak tabanındaki kırmızı kan hücrelerinin mekanik olarak sürekli parçalanması (hemoliz) gibi durumlarla yaşanan kronik demir kayıpları (8).
3. Hamilelik, emzirme, hızlı büyüme çağları (ergenlik) gibi bedenin aniden çok daha fazla hammaddeye ihtiyaç duyduğu, artan fizyolojik talepler (9).

(Yani anlayacağınız, kasanın boşalmasının sebebi her zaman sadece demirden fakir beslenmeniz değil; bazen de kasanın altında bizim fark etmediğimiz bir sızıntı olması veya fabrikanın aniden çift vardiya çalışmaya başlamasıdır.)

Peki demiri nereden ve nasıl alacağız ki açık kapansın?

Heme Demir ve Non-Heme Demir Konusu:

• Heme Demir (Hayvansal Kaynaklar): Kırmızı et, karaciğer, kümes hayvanları, sakatat ve deniz ürünlerinde bulunur. Heme demir, bağırsaklarımızdaki emilim noktalarına adeta VIP kapıdan giren özel bir davetli gibidir. Kendi özel taşıyıcı sistemi (HCP1) sayesinde fitat veya tanen gibi engellere takılmadan doğrudan emilir ve biyoyararlanımı (emilim oranı) %15 ila %35 gibi muazzam seviyelere ulaşır (10).
• Non-Heme Demir (Bitkisel Kaynaklar): Ispanak, mercimek, baklagiller, kuru yemişler ve pekmezde bulunan demir türüdür. Bu demir türü, etkinliğe girmek için uzun bir kuyrukta bekleyen, kapıdaki her türlü engele (fitatlar, tanenler, lektin, kalsiyum) büyük oranlarda takılan sıradan bir müşteri gibidir. Emilmeden önce midede form değiştirmek zorundadır (Fe3+’ten Fe2+’ye indirgenme) ve emilim oranı maalesef sadece %2 ile %10 arasındadır (11).

(Yani Temel Reis’in ıspanak yiyerek demir gibi güçlendiği hikayesi, maalesef biyolojik olarak pek de doğru değildir. Bitkisel gıdalar harika lif ve mineral kaynaklarıdır ancak demir depolarını doldurmak için onlara bel bağlamak ve doktorunuzun önerdiği tedaviyi reddetmek, süreci sadece uzatacaktır.)

Biyolojik Mayın Tarlası: Emilimi Artıranlar ve Azaltanlar

Diyelim ki demir açısından zengin bir öğün hazırladınız. Tabağınızdaki o değerli demirin kana ne kadar geçeceğini, o an tabağınızda (veya bardağınızda) bulunan diğer eşlikçiler de belirler:

• Sabotajcılar (İnhibitörler): Bitkisel (non-heme) demir tüketirken içtiğiniz bir fincan kahve, demir emilimini önemli ölçüde düşürür — çalışmalarda bu etki %39 ile %54 arasında raporlanmıştır; ancak bu oran kahvenin türüne, öğündeki demir kaynağına ve miktarına göre değişir (12). Eğer kahvaltınıza çay veya süt ürünleri gibi tanen/polifenol ve kalsiyum kaynaklarını da dahil ederseniz bu blokaj oranı dramatik biçimde artar(13). Keza baklagillerin ve tahılların kabuğunda bulunan fitatlar da (lektinler), non-heme demiri adeta kelepçeleyip vücuttan atılmasına neden olur. (Yıllarca “kan yapsın” diye sabahları aç karnına pekmez yiyip, üzerine de bir bardak demli çay veya süt içtiyseniz, o demirin neden size hiç fayda sağlamadığını şimdi çok daha iyi anlıyorsunuzdur.)
• Kurtarıcılar (Emilim Arttırıcılar): Non-heme (bitkisel) demirin emilimini şahlandıran en güçlü ajan bildiğimiz C Vitamini (Askorbik Asit)‘tir. Klinik çalışmalar, öğüne eklenen sadece 80 mg C vitamininin non-heme demir emilimini anında %30 oranında artırdığını, C vitamini zengini bir meyve suyunun ise emilimi 4 katına kadar katlayabildiğini kanıtlamıştır (14). Ayrıca bilimin “Et Faktörü (Meat Factor)” dediği önemli bir bulgu daha vardır: Bitkisel bir demir kaynağını, az miktarda da olsa hayvansal bir et/tavuk/balık ürünüyle aynı tabakta tüketmek, o bitkisel demirin emilimini doğrudan artırır (15). (Kıymalı sebze yemekleri bu yüzden biyolojik olarak kusursuz bir fikirdir.)

Neden Ispanak ve Pekmezle Tek Başına Yetersiz?

Bitkisel gıdalardaki (non-heme) demir, diyetimizdeki toplam demir alımının %85-90’ını oluştursa da, kana karışma (emilim) oranı yalnızca %2 ile %10 arasındadır (17). Dahası, bu bitkiler hayatta kalabilmek için kendi içlerinde fitat ve oksalat adı verilen koruyucu zırhlara sahiptirler. Yani Temel Reis’in ıspanak yiyerek demir gibi güçlendiği efsanesi maalesef klinikte çalışmaz; çünkü ıspanağın içindeki o bol miktardaki demir, oksalatlar tarafından öylesine sıkı kelepçelenmiştir ki, vücudunuz onu kullanamadan sistemden atar. Sadece bitkisel kaynaklara bel bağlarsanız, o uzun kuyrukta bekleyen misafirler (non-heme demir) hiçbir zaman VIP kapıdan geçip etkinlik alanına (hücreye) ulaşamaz (18).

Gerçek Çözüm: Hayvansal (Heme) Demir

O bodrum katındaki banka kasasını (ferritini) gerçekten doldurmak istiyorsanız, hücrenin doğrudan tanıdığı ve hiçbir engele takılmadan içeri aldığı Heme Demire ihtiyacınız vardır. Kırmızı et, karaciğer, kümes hayvanları ve deniz ürünleri gibi hayvansal kaynaklar, vücudumuza demiri bir porfirin halkası (heme molekülü) içinde, yani adeta zırhlı bir araç içinde sunarlar. Bu zırhlı araç, midedeki asitten, içtiğiniz çaydaki tanenden veya yediğiniz yoğurttaki kalsiyumdan çok daha az etkilenerek bağırsaklardan %25-30 gibi yüksek bir oranla emilir. Yüksek doz kalsiyumun heme demir emilimini kısmen azaltabileceğine dair bulgular olmakla birlikte, bu etki non-heme demirdeki kadar belirgin değildir (19).

(İşin matematiği çok nettir: Hayvansal kaynaklardan gelen heme demir, günlük omnivor diyetimizin sadece %10-15’ini oluştursa da, biyoyararlanımının yüksekliği sayesinde vücudumuza giren toplam “emilmiş” demirin %40’ından fazlasını tek başına karşılar.) (20) Yani her gün tabaklar dolusu pekmez yiyip kan şekerini fruktozla zıplatmaktansa, menünüze ekleyeceğiniz bir miktar deniz ürünü veya doğru pişirilmiş kırmızı et, o kasayı metabolizmanızı yormadan çok daha hızlı ve efektif şekilde dolduracaktır.

Beslenme Yetersiz mi Kaldı? Takviyeler Dünyasına Giriş

Beslenmenizi C vitamini kalkanıyla donattınız, et faktörünü akıllıca kullandınız, çayı kahveyi öğünlerden uzaklaştırdınız ve menünüze kaliteli heme demir kaynaklarını eklediniz. Ancak bazen fabrikanın altındaki o sızıntı (yoğun adet kanamaları, emilim bozuklukları veya artan fizyolojik ihtiyaçlar) o kadar büyüktür ki, sadece yiyeceklerle bu açığı kapatmak aylar, hatta yıllar alabilir. İşte tam bu noktada, bedeninizi daha fazla yormamak ve tükenmiş depoları hızla toparlamak için dışarıdan medikal bir destek almamız gerekebilir.

Gelin, demir takviyeleri dünyasına ve bize yıllarca dayatılan “aç karnına her gün iç” efsanesinin neden çöktüğüne birlikte bakalım.

Demir Takviyelerinin Biyokimyasal Karnesi: Hangisini Seçmeli?

Her demir hapı vücudumuzda aynı dilden konuşmaz. Eğer takviye alıyorsanız, ne aldığınızı bilmek iyi bir fikir:

• İnorganik Tuzlar (Demir Sülfat, Fumarat, Glukonat): Reçete edilen en standart, en ucuz formlardır (Sırasıyla %20, %33 ve %12 oranında saf elemental demir içerirler). Kanı hızlı yükseltirler ancak bağırsakta hızla serbest demire parçalandıkları için, kullanan hastaların %30 ila %47’sinde şiddetli mide-bağırsak şikayetleri yaratırlar (21).
• Demir Bisglisinat (Aminoasit Şelatları): Demir mineralinin iki adet glisin aminoasidine bağlanmış korunaklı halidir. Bu sayede midede serbest kalmadan bağırsaklara ulaşır; fitat ve tanenlerin oluşturduğu biyolojik bariyere daha az takılarak emilirler. Mevcut pilot çalışmalar, standart ferröz sülfata kıyasla mide-bağırsak yan etkilerinin belirgin biçimde daha az görüldüğüne işaret etmektedir; ancak büyük ölçekli karşılaştırmalı veriler hâlâ sınırlıdır (22).
• Lipozomal / Sukrozomiyal Demir: Demirin etrafının yağ (fosfolipid) baloncuğu ile kaplandığı en yeni taşıma teknolojisidir. Mide asidinden hiç etkilenmez, truva atı gibi doğrudan hücreye geçer ve mide-bağırsak yan etkilerini neredeyse sıfıra indirir (23).
• İntravenöz (Damar Yolu) Demir (Ferrik Karboksimaltoz vb.): Özellikle hap formlarını tolere edemeyenlerde, aktif inflamatuar bağırsak hastalığı (Crohn/Ülseratif Kolit) olanlarda veya ağızdan alınan demirin emilemediği çok şiddetli anemilerde depoları (ferritini) hızla dolduran hayat kurtarıcı bir modern tıp protokolüdür.

Biyoyararlanım vs. Hasta Uyumu: Bitmek Bilmeyen Savaş

Bize yıllarca demir haplarını “ne olursa olsun aç karnına iç” dediler. Matematiksel olarak haklılar; boş midede demir emilimi %28’lere kadar çıkarken, yemekle birlikte bu oran çok daha düşük seviyelere iner. Ancak klinikte işler matematikteki gibi yürümez. Tıbbın o ünlü ve sarsılmaz kuralını unutmamak gerekir: En iyi ilaç, hastanın kullanabildiği ilaçtır. Matematiksel olarak aç karnına %28 emilim muazzam görünse de, hasta o dayanılmaz mide ağrılarından dolayı 3. gün ilacı çöpe atıyorsa, emilim oranı %0’a düşer.

Peki, o hapı yuttuğunuzda mideniz neden bulanıyor? Gelin, arka planda işleyen o toksikolojik mekanizmaya, yani Fenton Reaksiyonuna birlikte bakalım.

Aç karnına aldığınız o inorganik demir hapları (genellikle ferröz sülfat), mideyi geçip bağırsak lümeninde serbest kaldığında, hidrojen peroksit ile reaksiyona girerek bilinen en saldırgan serbest radikallerden biri olan hidroksil radikallerini (∙OH) üretir. Bu saldırgan radikaller doğrudan bağırsak epitel hücrelerinizin zarlarına saldırarak lipit peroksidasyonu adı verilen hücresel bir yıkım başlatır (24).

(Burada ufak bir parantez açalım: O hapı yuttuktan yarım saat sonra hissettiğiniz kramp, mide bulantısı ve ağrı, ilacın “işe yaradığını” göstermez. Aslında bağırsağınızın size attığı “Burada bir yangın var, beni tahriş ediyorsun!” çığlığıdır.)

Mikrobiyota Faktörü: Kötü Huylu Bakteriler ve Demir Takviyeleri

Aç karnına alınan ve emilemeyen o yüksek dozdaki serbest demir sadece ince bağırsakta kalmaz, kalın bağırsağa kadar iner. Burada işin içine devasa ormanımız, yani mikrobiyotamız girer. Bağırsağımızdaki dost bakteriler (Laktobasiller ve Bifidobakteriler) demire çok ihtiyaç duymazken; Salmonella, Shigella ve E. coli gibi hastalık yapıcı zararlı patojenler demire kelimenin tam anlamıyla bayılırlar (25).

Siz o yüksek doz demir hapını aldıkça, emilemeyen demir kalın bağırsağa inerek bu zararlı patojenler için harika bir açık büfe ziyafetine dönüşür. Sonuç? Yararlı bakterileriniz azalırken, demirle beslenen zararlı bakteriler belirgin biçimde artar ve floranız bozulur. Demir kullananların o meşhur, bitmek bilmeyen şişkinlik ve kabızlık kabusunun altındaki asıl neden tam olarak bu disbiyozis (floranın bozulması) tablosudur.

Hepsidin Hormonu, Sirkadiyen Ritim ve “Her Gün Hap İçme Önerisi”

Gelelim diyet dünyasını ve tıp literatürünü sarsan o en güncel bilimsel gerçeğe. Doktorunuz size “bu demir hapını her gün, hatta günde iki kez içeceksin” demiş olabilir. Ancak güncel klinik çalışmalar, bu yaklaşımın aslında kendi topuğumuza sıkmak olduğunu tutarlı biçimde göstermektedir (28).

Karaciğerimizden salgılanan Hepsidin (Hepcidin) adında bir hormon vardır. Hepsidini, bağırsaklardan kana demir geçişini kontrol eden ferroportin kapılarını yöneten bir güvenlik görevlisi olarak düşünebiliriz. Ağızdan 60 mg ve üzeri tek doz demir takviyesi aldığınızda, vücut “İçeriye aniden çok demir girdi, toksik olabilir!” diyerek Hepsidin hormonunu yükseltir. Bu eşiğin tam olarak kaç mg’da devreye girdiği kişiden kişiye ve demir formuna göre farklılık gösterebilir; bazı çalışmalar daha düşük dozlarda da Hepsidin yanıtının başlayabildiğine işaret etmektedir. Hepsidin kapıları kilitler ve bu kilitlenme 24 saat sürer, eski haline dönmesi ortalama 48 saat alır (29).

Eğer siz ertesi gün veya aynı günün akşamı tekrar yüksek doz demir hapı yutarsanız, kapılar kilitli olduğu için o demir kana geçemez. Bağırsaklarda kalan bu emilememiş demir ise serbest radikaller oluşturarak size o meşhur kabızlığı yaşatır.

Dahası, Hepsidin hormonunun kendine ait bir sirkadiyen (günlük) ritmi vardır. Sabahın erken saatlerinde en düşük seviyedeyken, öğleden sonra ve akşam saatlerinde doğal olarak tavan yapar (30). Bu yüzden akşam yemeğinden sonra alınan demir takviyeleri, kapı zaten kapalı olduğu için büyük oranda emilmeden atılır.

Bilim ne diyor? Demir eksikliği anemisi olan genç kadınlarda yürütülen kontrollü klinik çalışmalar; demir takviyelerinin her gün yerine gün aşırı ve Hepsidin’in en düşük olduğu sabah saatlerinde tek doz alınmasının, bu popülasyonda toplam demir emilimini %34 ila %50 oranında artırdığını göstermektedir (31). Bu bulguların farklı yaş grupları ve klinik tablolar için de geçerli olup olmadığını netleştirecek daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır.

Tedavi Protokolü: Ne Kadar Sürer, Ne Beklemeliyiz?

Demir tedavisine başladığınızda, halsizlik ve beyin sisi gibi semptomlar ilk birkaç hafta içinde hafiflemeye başlasa da, o bodrumdaki banka kasasının dolması epey zaman alır.

Ortalama bir tedavi protokolünde; 60 ila 120 mg elemental demir içeren bir takviyenin gün aşırı (bir gün arayla) ve sabahları alınması hedeflenir. Bu düzenli protokolle, kandaki nakit parayı (Hemoglobini) 1 ayın sonunda ortalama 1 g/dL artırmak mümkündür. Ancak tedavinin asıl amacı olan ferritin seviyesini o tehlikeli sınırın üzerine çıkarıp güvenli sulara (20-50 ng/mL aralığına) çekmek, ortalama 3 ila 6 ay (minimum 12 hafta) kesintisiz bir tedavi gerektirir. “Kendimi iyi hissediyorum” diyerek 2. haftada ilacı bırakmak, kasanın boş kalmasına ve aneminin hızla tekrarlamasına neden olacaktır (32).

Bu Sorunlara Çözüm Odaklı Yaklaşım: Mükemmel, İyinin Düşmanı Olmasın

Eğer mide toleransınız çok yüksekse ve tabiri caizse “demir gibi” bir mideniz varsa, hapınızı aç karnına içmek evet, en hızlı yoldur. Ancak geçmeyen ve tekrarlayan bir hassasiyette veya bulantıda; mükemmelin iyinin düşmanı olmasına izin vermemeli ve derhal strateji değiştirmelisiniz.

• Yeşillik Stratejisi: Demir içeren öğünlerinizi (özellikle bitkisel ağırlıklıysa) veya haplarınızı, onu bol C vitamini içeren küçük bir atıştırmalıkla (örneğin yarım 1 avuç maydanoz, 1 orta boy limon ya da yarım kivi veya çiğ kırmızı biber vb.) birlikte almak muazzam bir “orta yoldur”. C vitamini demiri hücreye girmesi için uygun forma indirgerken (emilimi artırır); meyvedeki doğal lifler, su ve doğal şekerler, demirin bağırsak mukozasına yapacağı o sert ve doğrudan “temas” şiddetini tamponlayarak mideyi ve bağırsak bariyerini korur (26).
• Zamanlama Sanatı: Kahve, çay veya süt ürünleri gibi kalsiyum ve polifenol bombalarını, demir hapınızdan veya demir içeriği zengin bitkisel öğününüzden en az 1.5 – 2 saat uzağa taşıyın.
• Gerçek Gıda Vurgusu: Emilimi garanti altına almak için, kalorisi boş işlenmiş gıdalara değil; kırmızı et, karaciğer, deniz ürünleri gibi kalsiyumdan veya çaydan etkilenmeyen/minimal etkilenebilecek*, yüksek biyoyararlanımlı doğal heme demir kaynaklarına beslenmenizde daha sık yer açın.
• Doz Bölme ve Gün aşırı (Alternate-Day) Strateji: Her gün 100-200 mg’lık bir bombayı aç mideye atıp güvenlik görevlisi Hepsidin’i alarma geçirmektense; takviyeyi hafif bir öğünle birlikte veya Hepsidin etkisini kırmak için günaşırı (bir gün arayla) almak en zekice hamledir. Klinik çalışmalar, 100 mg’ı her gün almakla, 200 mg’ı günaşırı almanın uzun vadede vücuda giren “net demir miktarını (net gain)” dramatik şekilde artırdığını ve bağırsakta kalan serbest demir yükünü düşürdüğünü göstermektedir (27). Doktorunuzla da görüşerek oral takviyelerinizi (özellikle 60 mg ve üzeri yüksek dozsa) Hepsidin tuzağına düşmemek için bir gün arayla ve sabah erken saatlerde almayı hedefleyin.

Uzun lafın kısası; demir eksikliği anemisini yenmek, her gün saatlerce ezbere demir hapı içerek veya işin biyokimyasını bilmeden kaşık kaşık pekmez yutarak kazanılacak bir savaş değildir. Asıl hedefimiz, sirkadiyen Hepsidin ritmine saygı duyan, öğün kombinasyonlarını akıllıca (C vitamini ile destekleyip, kalsiyum/tanenlerden uzaklaştırarak) kurguladığımız ve mide/bağırsak sağlığımızı (mikrobiyotamızı) koruyan doğru formda takviyelerle desteklenmiş sürdürülebilir bir sistem kurmaktır.

Referanslar

• 1- Killip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia. Am Fam Physician. 2007 Mar;75(5):671-678.
• 2- Tolkien Z, Stecher L, Mander AP, Pereira DI, Powell JJ. Ferrous sulfate supplementation causes significant gastrointestinal side-effects in adults: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015 Feb;10(2):e0117383.
• 3- Sekhar DL, Murray-Kolb LE, Kunselman AR, Weisman CS, Paul IM. Differences in risk factors for anemia between adolescent and adult women. J Womens Health (Larchmt). 2016 May;25(5):505-513.
• 4- Mast AE, Blinder MA, Gronowski AM, Chumley C, Scott MG. Clinical utility of the soluble transferrin receptor and comparison with serum ferritin in several populations. Clin Chem. 1998 Jan;44(1):45-51.
• 5- Radin MS. Pitfalls in hemoglobin A1c measurement: when results may be misleading. J Gen Intern Med. 2014 Feb;29(2):388-394.
• 6- Lopez A, Cacoub P, Macdougall IC, Peyrin-Biroulet L. Iron deficiency anaemia. Lancet. 2016 Feb;387(10021):907-916.
• 7- Oxentenko AS, Murray JA. Celiac disease: ten things that every gastroenterologist should know. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Aug;13(8):1396-1404.
• 8- Calcaterra V, Cena H, Bolpagni F, et al. The interplay between iron metabolism and insulin resistance: a key factor in optimizing obesity management in children and adolescents. Int J Environ Res Public Health. 2025 Apr;22(9):1346.
• 9- Girelli D, Nemeth E, Swinkels DW. Hepcidin in the diagnosis of iron disorders. Blood. 2016 Jun;127(23):2809-2813.
• 10- Badar A, Karim S, Naseem S. Dietary heme iron: a review of efficacy, safety and tolerability. Nutrients. 2025 Jul;17(13):2132.
• 11- Hoppe M, Hulthén L, Hallberg L. The relative bioavailability in humans of elemental iron powders for use in food fortification. Eur J Nutr. 2006 Feb;45(1):37-44.
• 12- Hallberg L, Rossander L. Effect of different drinks on the absorption of non-haem iron from composite meals. Hum Nutr Appl Nutr. 1982 Apr;36(2):116-123.
• 13- Monsen ER, Hallberg L, Layrisse M, et al. Estimation of available dietary iron. Am J Clin Nutr. 1978 Jan;31(1):134-141.
• 14- Ballot D, Baynes RD, Bothwell TH, et al. The effects of fruit juices and fruits on the absorption of iron from a rice meal. Br J Nutr. 1987 Oct;58(2):331-342.
• 15- Storcksdieck genannt Bonsmann S, Walczyk T, Renggli S, Hurrell RF. Oxalic acid does not influence nonhaem iron absorption in humans: a comparison of kale and spinach meals. Eur J Clin Nutr. 2008 Mar;62(3):336-341.
• 16- Hurrell RF, Juillerat MA, Reddy MB, Lynch SR, Dossaji SF, Cook JD. Soy protein, phytate, and iron absorption in humans. Am J Clin Nutr. 1992 Sep;56(3):573-578.
• 17- Hunt JR. Bioavailability of iron, zinc, and other trace minerals from vegetarian diets. Am J Clin Nutr. 2003 Sep;78(3 Suppl):633S-639S.
• 18- Noonan SC, Savage GP. Oxalate content of foods and its effect on humans. Asia Pac J Clin Nutr. 1999;8(1):64-74.
• 19- Uzel C, Conrad ME. Absorption of heme iron. Semin Hematol. 1998 Jan;35(1):27-34.
• 20- Blanco-Rojo R, Toxqui L, Lopez-Parra AM, et al. Influence of diet, menstruation and genetic factors on iron status: a cross-sectional study in Spanish women of childbearing age. Int J Mol Sci. 2014 Mar;15(3):4077-4087.
• 21- Tolkien Z, Stecher L, Mander AP, Pereira DI, Powell JJ. Ferrous sulfate supplementation causes significant gastrointestinal side-effects in adults: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015 Feb;10(2):e0117383.
• 22- Szarfarc SC, de Cassana LM, Fujimori E, Guerra-Shinohara EM, de Oliveira IM. Relative effectiveness of iron bis-glycinate chelate (Ferrochel) and ferrous sulfate in the control of iron deficiency in pregnant women. Arch Latinoam Nutr. 2001 Mar;51(1 Suppl 1):42-47.
• 23- Pisani A, Riccio E, Sabbatini M, Andreucci M, Del Rio A, Visciano B. Effect of oral liposomal iron versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients. Nephrol Dial Transplant. 2015 Apr;30(4):645-652.
• 24- Lund EK, Wharf SG, Fairweather-Tait SJ, Johnson IT. Oral ferrous sulfate supplements increase the free radical-generating capacity of feces from healthy volunteers. Am J Clin Nutr. 1999 Feb;69(2):250-255.
• 25- Zimmermann MB, Chassard C, Rohner F, et al. The effects of iron fortification on the gut microbiota in African children: a randomized controlled trial in Côte d’Ivoire. Am J Clin Nutr. 2010 Dec;92(6):1406-1415.
• 26- Lynch SR, Cook JD. Interaction of vitamin C and iron. Ann N Y Acad Sci. 1980;355:32-44.
• 27- Stoffel NU, Cercamondi CI, Brittenham G, et al. Iron absorption from oral iron supplements given on consecutive versus alternate days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women. Lancet Haematol. 2017 Nov;4(11):e524-e533.
• 28- Moretti D, Goede JS, Zeder C, et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood. 2015 Oct;126(17):1981-1989.
• 29- Wang CY, Babitt JL. Liver iron sensing and body iron homeostasis. Blood. 2019 Jan;133(1):18-29.
• 30- Mirciov CS, Wilkins SJ, Dunn LA, Fraenkel PG, Anderson GJ, Darshan D. Circulating iron levels influence the regulation of hepcidin following stimulated erythropoiesis. Haematologica. 2018 Mar;103(3):e87-e91.
• 31- Stoffel NU, Zeder C, Brittenham GM, Moretti D, Zimmermann MB. Iron absorption from supplements is greater with alternate day than with consecutive day dosing in iron-deficient anemic women. Haematologica. 2020 May;105(5):1232-1239.
• 32- Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015 May;372(19):1832-1843.